近期，有医生反映，按病组付费改革后医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人；还有网民称亲属住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。2019年起，我局开展按病组和按病种分值付费试点，推进以按病种付费为主的多元复合支付方式工作。DRG是根据诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，将每个住院病例对应进入不同的诊断相关组，使复杂的医疗行为可比较、可评价。在DRG/DIP试点工作中，形成了一套技术规范、分组方案和经办规程，各地不断完善核心要素调整、绩效评价、争议处理、总额预

我国已建立的罕见病登记系统显示，截至目前全国480多家医院登记了78万多例罕见病病例。近年来，不少获批上市的罕见病药物经过谈判纳入医保，显著减轻罕见病患者家庭用药负担。近日，2023年医保药品目录调整结果落地实施。此次调整共新增126种药品，其中，就包括15种罕见病用药，填补了10种罕见病用药在目录内的用药空白。降价叠加医保报销，对相关领域患者而言负担明显减轻。国家医保局自成立以来，已经连续6年开展国家医保药品目录调整工作。据统计，目前在中国获批上市的一百多种罕见病用药，已有80余种纳入医保药品目录。经过

02受理单位全省各级医疗保障经办机构。03服务对象基本医疗保险参保人员。04办理渠道现场办理：各统筹区医保经办机构公布经办服务大厅办理地址、各乡镇（街道）政务服务大厅、各村（社区）便民服务中心。申请人按属地管理原则通过线上或现场向医保经办机构提出人员参保信息查询申请。医保经办机构工作人员受理申请人提交的申请材料，确认其是否属于受理范围、材料是否齐全。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交；不予受理的应告知理由。06办理材料医保码或有效身份证件、社保卡。09监督电话各统

在DRG付费方式下，医院推诿病人的主要包括以下几种情况：一是病情较重：医院可能会拒收病情较重、合并症和并发症严重、基础状况较差或不确定性高的老年患者等，因为他们的治疗费用较高，医院为了降低资源消耗和平均消耗量而选择拒收；二是治疗难度大：对于一些治疗难度大、技术要求高的病例，医院可能会因为担心治疗效果不佳或可能出现的医疗纠纷而选择拒收；三是超出DRG付费标准：在一些情况下，患者的病情可能较为复杂，治疗费用超出DRG的付费标准，医院可能因为担心亏损而选择拒收。本篇介绍DRG付费方式下，推诿病人的情况如何监管。

“法定断档补缴”指南01事项名称法定断档补缴。02受理单位全省各级医疗保障经办机构。申请人按属地管理原则通过线上或现场向医保经办机构提出法定断档补缴申请。医保经办机构工作人员受理申请人提交的申请材料，确认其是否属于受理范围、材料是否齐全。属于受理范围且材料齐全的当场受理，材料不全的一次性告知需补齐的材料并重新提交；不予受理的应告知理由。06办理材料《湖南省基本医疗保险法定断档补缴申请表》及需要的对应佐证材料。09监督电话各统筹区医保经办机构向社会公布监督电话。评价内容主要包括信息公开、办事效率、依法依规办

03服务对象除职工基本医疗保险应参保人员以及按国家规定享有其他保障的人员以外，其他所有城乡居民均属居民医保制度覆盖范围。参保人员向乡镇（街道）政务服务大厅、各村（社区）便民服务中心提交信息变更材料，申请办理居民参保信息变更登记。审核通过的予以登记，审核不通过的将原因告知申请人。06办理材料医保码或有效身份证件、社保卡；《湖南省基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》备注：变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息的，应提供必要的佐证材料。09监督电话各统筹区医保经办机构向社会公布监督电话。城乡普通居民参

在DRG付费方式下，医院可能会通过各种方式引导住院患者至门诊接受部分治疗，从而降低住院费用。这样可以将原本在住院费用中的一部分转移至院外服务费用中，从而降低医院的住院费用。这种情况可能涉及到费用不合理的转嫁或其他不当行为。除数据筛查之外，还可以通过走访或者电话回访患者的方式，了解医疗机构是否存在费用转移的行为。

DRG是一种基于临床经验和统计校验相结合的付费方式。然而，一些编码人员可能会通过调整医保结算清单中的疾病编码和/或手术编码，将病例编入支付标准更高的DRG组，从而获取更多的经济利益。这种行为被称为DRG的高编高套，是一种违规行为。直接导致的结果是：主诊断的调整，直接影响入不同的ADRG组，而新的DRG组的权重高于调整前；其他诊断的调整，直接影响会可能入同一ADRG组中的权重高的DRG细分组，例如，从不伴合并症或并发症变成了伴严重/一般严重并发症或合并症，从伴一般并发症或合并症导伴严重并发症或合并症；主手术