支付方式都发生改变了，那么对应的监管方式也应当顺应支付方式的改革，进行升级。最近打算写DRG监管/飞检的专题，今天就从按项目付费的监管和按DRG付费的监管的区别谈起。

        医保基金的监管主要针对基金的使用大户，其中定点医疗机构是涉及医保基金最多的主体。主要违规行为包括虚记药品和诊疗项目、伪造医疗文书、虚假进货发票、虚构诊疗服务、编造住院治疗材料、冒用他人医保卡、虚假报销发票、分解住院、分解处方、过度诊疗、检查、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等。

        随着各类违规行为的出现，各地市医保局开始致力于建设智能审核系统，通过数据筛查和核实处罚来遏制这些行为。这些智能审核系统在国家医保局举办的智能监控示范点中展现了出色的表现，各种系统各展所长，一时名声大噪。

        然而，随着国家医保局统筹规划建设的省平台——“省智能监管平台”的正式上线，这些智能审核系统逐渐恢复了平静。这个省平台具备更加强大的功能和更高的智能化程度，可以更好地监控和管理医保基金的使用，从而确保医保基金的安全和合理使用。

        在这个新的监管平台上，各地市的智能审核系统得以整合，形成了一个更加完整、更加有效的监管体系。这个监管平台不仅可以对各类违规行为进行监测和预警，还可以对医保基金的使用进行精细化的管理和控制。这样一来，医保基金就可以得到更加全面、更加有效的保护，确保其安全、合理、有效地用于人民群众的医疗保障。

        智能监管平台的核心是两库，即知识库和规则库，知识库一般包括药品知识库、临床诊断库、医用耗材库、手术操作库、诊疗项目库、临床路径库等，规则库主要包括医保经验规则、三目录依从规则、诊疗项目规则、医用材料规则、合理用药规则、其他规则等，见附件1-按项目付费规则。

        现行的智能监管平台的规则几乎为按项目付费规则（分解住院这种规则不管什么支付方式都能适用），但随着三年DRG/DIP医保支付方式的改革，新的支付方式会带来新的风险和问题，医保方面已经在探索关于DRG方面的监管，甚至飞检中也开始逐步在探索DRG监管的检查方式。

       按项目付费审核和按DRG付费审核的区别如下：

1、数据方面：按项目付费审核数据来源主要是医保结算主单和医保费用明细两张表；按DRG付费审核数据，由于DRG的入组过程中用到了主诊断、次要诊断、主要手术和操作等信息，因此DRG的审核数据来源比按项目付费审核多了医保结算清单/病案首页，此外，还需病例的分组结果数据进行辅助审核。

2、规则方面：按项目付费审核规则主要抠细节，抠费用明细的内容，主要有医保经验规则、三目录依从规则、诊疗项目规则、医用材料规则、合理用药规则等等；按DRG付费的规则，则是从诊断编码高套、手术编码高套、诊疗项目不足、不合理入院、分解住院、推诿病人等规则入手，查的是病例整体的诊疗过程不合理的地方。

3、扣费标准方面：按项目付费审核规则扣费标准比较单一，大部分规则扣除医保范围内项目多收部分即可；按DRG付费审核规则，不同的规则扣费逻辑不一样，例如编码套高规则应该扣减套高的病组减去应入病组的差额，诊疗项目不足规则应当扣减偷工减料的项目的部分金额，分解住院规则应该扣减第二次入院住院费用的50%（分解住院各地扣减标准不一）等等。

4、审核范围方面：按项目付费审核规则审核的数据范围包括门诊和住院数据；按DRG付费审核规则审核的数据范围主要是纳入DRG结算的住院数据。

        两者区别总结如上，欢迎有思路、有想法的朋友私信，下一篇介绍具体的DRG监管实际怎么做。

         如果觉得不错，就随手点个「赞」和「在看」吧！

---------------------------------------      分割线    -------------------------------------

附件1 ：按项目付费规则

责编：梁昕

来源：耒阳市融媒体中心