为严厉打击个人欺诈骗保行为，7月13日湖南省医疗保障局曝光5起个人骗保典型案例。
1.衡阳市衡南县张某欺诈骗保案
2020年11月，衡南县医保局对省委巡视组交办的张某欺诈骗保案进行调查。经核实，2017年1月21日，鸡笼镇大江村村民张某某因意外受伤，冒用其亲兄弟张某喜(五保户)身份到衡阳市南华附二医院住院治疗，医疗总费用84859.62元。出院后张某喜监护人李某通过鸡笼镇敬老院院长伍某出具相关证明，再持相关证明、诊断书、住院发票等资料到县人寿保险公司，按原农村合作医疗意外伤害政策报销21592.27元，按原农村合作医疗大病补偿政策报销15613.62元，在县民政局城乡救助中心领取救助资金20000元，冒名顶替骗保金额合计57205.89元。
处理结果：1.衡南县鸡笼镇纪委对鸡笼镇敬老院院长伍某予以党内警告处分；2.衡南县医保局依据服务协议对县人寿保险公司核扣经办费用，县人寿保险公司对工作人员洪某扣绩效奖金5000元并处警告处分；3.追回违规资金57205.89元；4.将案件线索移交县公安局。衡南县人民法院以诈骗罪，判处李某有期徒刑二年二个月，缓刑三年，并处罚金2万元。
2.株洲市渌口区刘某金骗取医保基金案
2022年3月，株洲市渌口区医保局、公安局联合检查中通过大数据分析比对发现，刘某华与他人发生交通事故获得第三方赔偿同时在医保基金报销15791元，涉嫌隐匿第三方责任骗取医保基金。2022年6月，株洲市渌口区医保局将此案移送至公安部门。经公安部门调查，该案系刘某华儿子刘某金隐匿交通事故第三方责任，捏造意外受伤情况获取医保待遇，刘某华对交通事故负30%次要责任，其子刘某金涉嫌骗取医保基金11053.7元。
处理结果：2023年1月，株洲市渌口区人民法院以诈骗罪判处刘某金有期徒刑六个月，宣告缓刑一年，并处罚金6000元。涉案医保基金已全部追回。
3.湘潭市张某、罗某欺诈骗保案
2021年11月，湘潭市医疗保障局接匿名举报电话，反映参保人张某的门诊特殊病种疾病为虚假疾病。湘潭市医保局安排核查人员到湘潭市中心医院、湘潭市第二人民医院、湘潭市中医医院调取相关病历资料，并对涉案的张某、罗某进行现场询问。之后，将此涉嫌犯罪问题线索移送至公安部门。
处理结果：经过医保、公安部门联合调查，涉案人员对犯罪事实供认不讳，将骗取的医疗保障基金23500元退还至医保基金账户。
4.常德市临澧县周某冒名就医案
2022年12月13日，临澧县医保局接到群众匿名举报，对周某使用他人医疗保障凭证冒名就医的情况进行调查。经核实，周某使用他人医疗保障凭证冒名就医属实，涉及骗取医保基金16.23万元。2022年12月16日，周某主动退回骗取的医保基金16.23万元。
处理结果：2022年12月19日，临澧县医保局将此案移送至临澧县公安局。经公安部门立案调查，已对周某采取取保候审处理。
5.怀化市溆浦县田某冒名就医案
2021年5月31日，溆浦县田某因病需要住院治疗，田某未参加当年度城乡居民医疗保险，用其姐田某某的医疗保障凭证及身份证办理住院。田某花费医疗费用8093.54元，出院报销4738元。2021年11月，溆浦县医疗保障局接到关于田某冒用他人医保凭证住院就医的实名举报。经调查，田某承认冒用他人医保凭证住院就医的事实。
处理结果：1.追回田某冒名就医造成的医疗保障基金损失4738元；2.对田某冒用他人医保凭证住院就医的行为处以违法金额2倍罚款9476元；3.对提供医保凭证及身份证给他人就医的参保人田某某暂停其医疗费用联网结算3个月。
责编：梁昕
来源：耒阳市融媒体中心
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