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关于我市职工医保门诊统筹，你想知道的都在这里！

2023-12-22 14:50:12 来源：耒阳市融媒体中心 | 编辑：梁昕 | 浏览量：2878

关于我市职工医保门诊统筹，你想知道的都在这里！

“如果这笔钱在年底还没有花完，就会被清零……

这笔钱就是‘职工医保普通门诊报销额度’。”

最近，一则短视频引起了部分在职职工及其他市民的关注。那么，“职工医保普通门诊报销额度”是什么？哪些人可以使用？又该如何使用？针对读者比较关心的问题，笔者采访了耒阳市医保局待遇保障股股长刘小莉。

问：什么是职工基本医疗保险门诊共济保障？

答：职工基本医保门诊共济保障（以下简称普通门诊统筹）是将门诊多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销范围，增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊医疗服务可及性，减轻参保职工特别是减轻退休职工门诊医疗费用的负担。通过建立普通门诊统筹制度，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

问：门诊共济实施后，参保人门诊医保待遇有那些变化？

答：（1）普通门诊费用纳入报销范围。以前普通门诊费用只能由个人账户或现金支付，职工医保统筹基金不予报销。现在，参保人员在定点医疗机构普通门诊就医购药，也可按规定享受医保统筹基金报销待遇了。（2）医保个人账户支付范围更广。以前个人账户上的医保基金只能自己用，现在允许家庭成员（子女、配偶和父母）相互共济使用个人账户（政策明确了，系统正在维护中）。

问：哪些人可享受门诊统筹待遇？

答：凡在我市参加职工医保的在职和退休人员，均可按规定享受门诊统筹待遇。

问：职工普通门诊统筹报销标准怎么样？

答：每年1月1日至12月31日为门诊统筹保障年度。一个自然年度内发生的政策范围内的门诊医疗费用，起付标准金额累计不超过300元，统筹基金最高支付限额为在职职工1500元、退休人员2000元。具体报销比例为：

◆一级医疗机构及基层医疗卫生机构不设起付标准，按70%比例支付；

◆二级医疗机构每次起付标准50元，多次起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；

◆三级医疗机构每次起付标准100元，多次起付标准累计不超过300元，按60%比例支付；

报销金额=（报销范围内门诊费用–起付标准）×报销比例。

问：职工普通门诊统筹报销范围有哪些？

答：参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。门诊统筹基金报销范围与基本医疗保险报销范围一致，即国、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围。基本医疗保险报销范围外的不予报销。

问：哪些医药费普通门诊统筹基金不予支付？

答：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的，如交通事故、医疗事故，以及有第三人责任伤害等；3.应当由公共卫生负担的，如疾病筛查、预防接种等；4.健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育，以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务；5.参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用；6.参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用；7.非医保定点医药机构发生的医药费用；8.个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等；9.在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用；10.未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用；11.国家和我省规定不予支付的其他情形。

问：门诊费用报销流程怎么走?

答：参保职工在医院看病后，在定点医院窗口结算时，需先告知结算人员此次门诊需要纳入职工医保报销，提供居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡中的任意一个证件，即可在窗口直接进行医保结算。参保人员未在定点医药机构联网直接结算的，不纳入医保经办机构门诊统筹零星(手工)报销范围(因信息系统断网导致不能联网直接结算等原因除外)，其发生的门诊费用由患者个人自付。

医保门诊报销流程图：

问：职工普通门诊统筹费用怎么结算？

答：参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊发生的政策范围内的门诊医疗费用，只需支付个人自负部分。应由门诊统筹基金支付的部分，由门诊统筹定点医疗机构与衡阳市医保事务中心按协议规定结算。我市目前开通职工门诊统筹定点医药机构有32家：耒阳市人民医院、耒阳市第二人民医院、耒阳市第三人民医院、中铁五局集团第二工程有限责任公司职工医院、耒阳市精神病医院、耒阳市肾脏病医院、耒阳市妇幼保健院、耒阳市中医医院、耒阳康贝儿童医院、衡阳爱尔眼科医院耒阳分院、耒阳老科学技术工作者协会康福医院、耒阳西城医院、耒阳雅康医院、耒阳蓝天医院、耒阳易康医院、耒阳华雅医院、耒阳利民医院、耒阳阳光医院、耒阳仁爱医院、耒阳博大精神病医院、耒阳市夏塘镇中心卫生院、耒阳市新市镇中心卫生院、耒阳市余庆街道第一社区卫生服务中心、耒阳市水东江街道第一社区卫生服务中心、耒阳耒康骨科医院、耒阳市灶市街街道第一社区卫生服务中心、耒阳市五里牌街道社区卫生服务中心、耒阳仁济医院、耒阳市白沙医院等29家医院；耒阳市五一民心大药房有限公司、耒阳市维安大药房、益丰药房耒阳五梅店等3家药店。

问：住院期间，能否享受普通门诊待遇？

答：参保人员住院期间不享受职工普通门诊统筹。

问：急诊费用怎么报销？

答：急诊抢救在 72 小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，在基本医疗保险支付范围内，按照住院政策支付；其他急诊费用按门诊统筹政策支付。

问：个人账户计入方式有什么变化？

答：从 2023 年 1 月 1 日起，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为职工本人参保缴费基数的 2%；改革前参加职工医保并按政策建立了个人账户的退休人员（含企业退休人员、机关事业单位退休人员），改革后个人账户统一按75元/月（900元/年）划入。

问：个人账户使用范围有什么变化？

答：个人账户使用范围扩大了，具体可用于支付下列费用：1.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；2.参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用；3.参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费用、长期护理保险等个人费用；4.参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用；5.其他符合国、省规定的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户本金和利息为参保人员个人所有，可以结转和依法继承。

职工医保门诊统筹是一项利好政策，但参保人也不必抱着“不用白不用”的想法盲目使用。该项报销必须符合门诊统筹政策，且个人需自付一定比例，不允许在没有确诊疾病的情况下报销，各定点医药机构和参保人应共同遵守职工医保门诊统筹相关规定。参保人应根据实际情况，理性使用！

市医保局提醒，医保基金是全体参保人共同使用的“看病钱”“救命钱”！千万不要为了“薅羊毛”，违规使用医保基金！广大参保人要不听信谣言，不传播谣言，理性购药，共同维护医保基金安全。不得利用医疗保障凭证购买生活用品、保健品；不得将非医保、非门特药品串换为医保、门特药品；不得将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用或使用他人医疗保障凭证；不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益等。以上行为一经查实将追回违法所得，情节严重的移交司法机关处理。

欢迎广大群众对全市医保定点医药机构和参保人的违法违规行为监督举报，举报线索经查证属实的，将按照有关规定给予奖励，举报电话：19310506361。

责编：梁昕

来源：耒阳市融媒体中心