耒阳市基本医疗保险门诊慢特病待遇资格核准工作流程

❶申报

每年3月 、6月、9月、11月的1日至14 日(工作日)，符合慢特病门诊待遇资格的参保人员向耒阳市人民医院、耒阳市中医医院、耒阳市第三人民医院、耒阳市妇幼保健院、中铁五局集团第二工程有限责任公司职工医院、耒阳市肾脏病医院、耒阳市精神病医院、耒阳雅康医院、耒阳博大精神病医院及各社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构任选一家申请慢特病门诊待遇资格认定。

申请资料包括：

①有效身份证件复印件或者社保卡复印件；

②填写《湖南省基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》和信用承诺书；

③提供二级及以上定点医疗机构相关病历资料或相关检查资料（包括住院病历首页、入院记录、出院记录、疾病诊断书、门诊资料等与申请病种有关的医疗文书资料，如病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等）， 提供的病历资料或相关检查资料可用复印件，但必须由提供资料的医院病案室、医保科或医务科盖章确认。

❷医院初审

医院医保办组织鉴定医师为申报慢特病门诊待遇患者的相关资料进行初审鉴定。鉴定合格的，医院医保办在《湖南省基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》上签署意见、盖章，并将患者相关资料整理后，于每月20日前统一报送至慢特病门诊评审委员会办公室。

❸专家评审

评审委员会办公室每月下旬组织专家对各初审鉴定医院报送的《湖南省基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》及相关资料进行集中评审。

评审专家需审核患者提交的《湖南省基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》内容填写是否完整，申报病种是否正确，提供的相关资料是否真实、有效、充分，是否符合准入标准，并在申请表上填写明确意见，审核不通过的注明不通过原因。

❹复核

医保经办机构在专家集中评审后进行复核。复核《湖南省基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》、花名册、慢特病门诊系统信息是否一致，评审专家的评审流程是否符合评审要求，核对无误后将评审结果录入慢特病门诊系统。

❺结果反馈

评审委员会办公室于申报的月底将评审结果反馈给初审鉴定医院，由初审鉴定医院将评审结果告知参保人员。

评审不合格的，由医院医保办将资料返还参保人员并做好解释工作；

评审合格人员的病历资料、检（化）验结果、诊断证明都用于存档，不再返还，如患者需要请自留复印件。。

参保人员可在申报的下月初到初审鉴定医院或“耒阳医保”公众号查询评审结果，也可以于申报下月15日左右登录“湘医保”小程序查询。

门诊慢特病待遇享受相关注意事项

1.器官移植后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤康复治疗及肺结核患者（已享受2年待遇）每月的 1-14 日（工作日）均可申报，申报地点为耒阳市政务中心一楼B20窗口。

2.关于门诊慢特病病种到期复审延期。

支付额度一般实行按月管理、按季度清零。肺结核患者（已享受2年待遇）需患者提供半年内的相关病历资料或相关检查资料(住院资料、门诊资料、痰检报告、影像学检查等与肺结核有关的医疗文书资料 )到耒阳市政务中心一楼B20窗口申请复审并提请评审委员会组织专家评审。

其他慢特病门诊病种按照2023年度门诊慢特病待遇系统继续维护享受2024年度相应病种待遇。

3.参保人员自审批通过的下月起享受慢特病门诊待遇。

支付额度一般实行按月管理、按季度清零。

4.参保人员原则上只享受一种慢特病门诊待遇。

经评审符合两种及以上慢特病门诊纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加100元/月的医药费用限额。

5.职工参保人员在湖南省域内门诊慢特病定点医药机构发生的医药费用，凭处方(含电子流转处方)、身份证或医保电子凭证直接报销，处方由定点医疗机构注册医师开具。城乡居民参保人员在湖南省域内门诊慢特病定点医疗机构发生的医药费用，凭处方(含电子流转处方)、身份证或医保电子凭证直接报销，处方由定点医疗机构注册医师开具。另五个病种（高血压、糖尿病、血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗）可以跨地区、跨省份（湖南省域外）直接结算报销。

符合条件的异地就医人员应在居住地定点医药机构就诊或购药。因客观原因导致无法联网直接结算的，参保人员凭医疗费用发票、费用清单原件，身份证、银行卡复印件于当年12月份（尿毒症、器官移植可每月或每季度报账一次）到政务中心医保20号窗口报销。住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。

责编：梁昕

来源：耒阳市融媒体中心